Escotomas

 Escotomas

La definición de esta palabra es: “una mancha inmóvil que oculta una parte del campo visual situada unas veces en el centro y otras en la periferia regular o irregular y “que está producida generalmente por una lesión del nervio óptico”.

En mi caso particular, mi escotoma está situado en la parte central del ojo izquierdo y fue producto de una retinitis central serosa, padecida el año1977. El fenómeno es debido a la acumulación de líquido (edema focal) en la basal del epitelio pigmentario de la retina. El edema se origina por salida de líquido de los vasos sanguíneos de la retina que causan un edema macular que siendo indoloro puede dar pocos síntomas por lo que la detección del mismo, puede ser difícil. En mi caso, y relatar como lo detecté, amerita una historia previa que intentaré resumir brevemente…

 En 1968, al regresar a Maracaibo después hacer mi residencia de 4 años entrenándome en Anatomía Patológica, el doctor Pedro Iturbe me planteó la organización de un laboratorio de microscopía electrónica (ME) con un equipo que había sido donado la Lotería del Zulia, y me pidió seleccionar el aparato (un ME Jem7A) y el personal: Jesús Vivas, en aquellos días un joven citotecnólogo y Enrique Murcia Díaz era el fotógrafo del Sanatorio Antituberculoso y de la Facultad de Ciencias Veterinarias de LUZ. Fueron mis dos grandes ayudantes (https://bit.ly/3rAnY8z). El año 1971 el doctor Fernández Morán visitó el Laboratorio de ME y nos dio el “visto-bueno” y en noviembre en el VIII Congreso de la SLAP en el Hotel del Lago, mostramos ya efectivos resultados…

Las habilidades de Enrique eran tales que se transformó en un experto en fotografía del fondo de ojo y trabajando con los oftalmólogos de la ciudad comenzó a hacer angiofluororetinografía con tal eficiencia que habría de mudarse a Caracas con el Dr Guillermo Pereira para ir a brillar entre los oftalmólogos de la capital. Con Enrique había tenido la oportunidad de aprender sobre las manifestaciones clínicas de las muchas retinopatías que él manejaba con su técnica y por eso, en un amanecer del año 1977, al mirar al techo, detecté un escotoma brillante y fijo en el ojo izquierdo y de inmediato lo llamé para decirle: “Enrique: tengo una central serosa en el ojo izquierdo, y ¡tendrás que hacerme un angiofluoro!” Esa es mi historia...

Todas estas y muchas otras cosas sobre mi escotoma, allí fijo y de mis hemianopsias ocasionales, las aprendí gracias al genial médico, mi amigo, el neuro-oftalmólogo Rafael Muci Mendoza. Años ha, ciertamente, pero me han acompañado en el curso de mi vida. Regresando a mi historia personal, la coriorretinopatía serosa central no es una enfermedad frecuente, pero siempre hay que tenerla en cuenta porque es la cuarta enfermedad retiniana que más amenaza nuestra visión, detrás de la degeneración macular asociada a la edad, las oclusiones vasculares o el edema macular causado por la diabetes. ¿Se cura? Dicen que la mayoría de los casos se cura en un par de meses sin tratamiento. Mi experiencia es que estuvo y estará siempre asociada al stress.

Existe en fenómeno del escotoma centelleante que es transitorio y se cree es una especie de migraña que no deviene en cefalea, pero capaz de fastidiar la visión durante su presencia y se resuelve en unos 10 minutos; su condición bilateral lo hace diferente al escotoma fijo de la corioretinitis central serosa, pero es y sigue siendo otra de mis manifestaciones oculares, tal cual las hemianopsias…

La propuesta de tratamiento con lasser o terapia fotodinámica para sellar la fuga puede ayudar o puede dejar una cicatriz que persista y en mi caso particular, atendiendo a la recomendación del gran oftalmólogo Dario Savino, no acepté tratamientos invasivos de tal manera que, gracias a Dios, aún tengo mi escotoma y éste, aunque se puede modificar con el stress (¡imagínense en el país de ahora!) afortunadamente no ha interferido en el uso continuo de mis ojos (voy pa´los 83) para diagnosticar patologías mirando a través de microscopios de luz, y/o electrónicos.

Del blog del profesor Muci he tomado este recuento histórico que es pertinente. Los antiguos médicos y filósofos estaban convencidos de la idea del papel proactivo del ojo, incluyendo a Platón (427-347 a. C.) quien en el siglo IV a.C., escribió que la luz emanaba de los ojos y asía con sus rayos los objetos a su alcance. Sería Aristóteles (384-322 a.C.) el primero en rechazar esta teoría de ¨extraemisión¨ de la visión: ¨ Aristóteles abogaba por la teoría de la ¨intraemisión¨, es decir, que el ojo recibe los rayos en lugar de dirigirlos activamente hacia el exterior. Teofrasto (372-288 a.C.), discípulo de Aristóteles, contradiciendo a su maestro, asentó metafóricamente que dentro del ojo había “fuego”. En 450 a.C. Hipócrates (460-370 a.C.) describió un paciente con hemianopsia. En 150 d.C. a Claudio Ptolomeo (100 -170 d.C.) se le acredita el haber estimado los límites externos del campo visual.

En 130 d.C. Rufus de Éfeso (97-117 d.C.), médico y anatomista describió que los dos nervios ópticos se unían en el interior de la cabeza. Él designó esta unión como quiasma al compararlo con la letra ҳ (chi) del alfabeto griego. En 165 d.C. Galeno de Pérgamo (129-200 d.C.), interpretó el quiasma como una potencial conexión ¨hidráulica¨ entre los dos ojos y como punto de división de la vía visual donde se distribuiría el flujo vital desde los ventrículos hacia ambos ojos. Alhazen -Abu Ali Ibn Al Haytham- (965-1039 d.C.), científico y médico nacido en Basora, llamado “el segundo Ptolomeo”, escribió su ¨Libro de la Óptica¨ (1021), e insinuó el papel funcional del quiasma, sugiriendo que sólo después de la superposición y la fusión de las dos imágenes monoculares se integraba una experiencia visual única en un centro superior, al que llamó sensus ultimum. En 500. Leonardo da Vinci (1452-1519), en su innata curiosidad acerca de los ojos y el cerebro, fallaría al basar sus esquemas más en Galeno que en sus propias disecciones de cerebros. No obstante, dejó estas conclusiones: “Aquellos artistas que están enamorados de la práctica sin ciencia son como marineros… sin timón ni brújula… la práctica debe basarse siempre en la sana teoría…”.

Andreas Vesalius (1514-1564), el anatomista que marcaría el punto de inflexión en neuroanatomía, publicó en 1545 cuando contaba apenas 28 años De Humani Corporis Fabrica.: “Cada nervio del primer par [óptico]… se dirige hacia adelante algo oblicuamente; el nervio derecho se extiende hacia la izquierda y el izquierdo hacia la derecha, luego se juntan y se mezclan por lo que de ninguna manera se puede separar el derecho del izquierdo, y por lo tanto sería totalmente infructuoso intentar determinar si en este cruce el nervio derecho permanece en el lado derecho o es si llevado a la izquierda por una conexión ininterrumpida…”.

En 1604, 1610. Johannes Kepler (1571-1630) publicó las razones por las cuales pensaba que la retina era el elemento perceptivo esencial del ojo, y René Descartes (1596-1650), el filósofo y matemático francés, pensaba que los ¨espíritus visuales¨ -impulsos- pasaban de la retina hacia los nervios ópticos y no se decusaban en el quiasma, arribando en una distribución retinotópica en el ventrículo lateral como lo asentaba Galeno y desde allí, serían transferidos a la glándula pineal sitio donde interactuaban mente y cuerpo. Desde la glándula pineal ambas imágenes fusionadas eran depositadas en el cerebro para futura recordación como memoria visual.

Thomas Willis (1621-1675), médico inglés en su libro Cerebri Anatome (1664) numera los nervios craneales y describe el círculo arterial de la base craneal que lleva su nombre. Willis también declaró que los nervios ópticos no eran huecos, aunque humores de alguna especie percolaban y fluían a lo largo de los nervios¨. Edmé Mariotte (1620-1684) informaría acerca de un área de ausencia de visión en el campo visual de cada ojo normal, demostrando que era causada por la entrada del nervio óptico. Hoy la conocemos como mancha ciega o mancha de Mariotte.

Isaac Newton (1642-1727), el matemático, físico y filósofo de Cambridge y Londres, dedujo que debía producirse una hemidecusación en el quiasma porque es la mejor vía para llevar juntas las imágenes de ambos ojos al cerebro, y Williams Briggs (1650-1704), un fellow de la Universidad de Cambridge describió la capa de fibras ópticas que converge en ¨la papilla óptica¨ y desde allí viajan a lo largo del nervio óptico pasando a través del quiasma sin decusarse. El mismo Newton 22 años después, sería el primero en dejar claramente impresa la parcial decusación de los nervios ópticos en el quiasma que sería la base de una imagen única y de la visión binocular.

Hermann Boerhaave (1668-1738); el Hipócrates holandés, definió el escotoma e intentó que los pacientes fijasen la mirada en un punto y describiesen dónde se ubican las áreas ciegas, y Giovanni Battista Morgagni(1682-1771) “Príncipe de los Anatomistas¨ y  fundador de la Anatomía Patológica, describió  un caso de afectación visual en ambos ojos causada por una lesión unilateral en el cerebro; descripción que parece ser la más temprana interpretación correcta de una hemianopsia homónima. Karl Gustav Himly (1772-1837) de Göttingen, habló de ¨amaurosis peripherica¨ en contraposición de ¨amaurosis centralis¨, y L.A.Desmarres (1810-1882) en París, describió la pérdida del campo visual superior en el desprendimiento de la retina.

Albrecht von Graefe (1828-1870), en el von Graefe´s Archiv. 1856;2/2:258-298, mostró ejemplos de escotoma central, escotoma en anillo, constricción concéntrica, aumento de la mancha ciega, hemianopsias homónimas, heterónimas bitemporales y nasales y sugirió que las hemianopsias homónimas eran causadas por una lesión cerebral unilateral y las heterónimas por tumores en la base cerebral. Su artículo, pionero, inició la tendencia a emplear el campo visual en el trabajo del oftalmólogo.

En 1874. Bernhard von Gudden (1824-1886) y don Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) determinaron que proyecciones de las fibras ópticas ipsolaterales y contralaterales ocurrían en la mayoría de los quiasmas de los mamíferos. William F. Hoyt (1926) y O. Luis empleando técnicas de fotocoagulación retiniana focal y tinción de Nauta de impregnación argéntica para degeneración de axones, hallaron que la proyección macular era tan difusa que declararon que: “los axones se entremezclaban en el quiasma con y rodeados de proyecciones extramaculares¨, proporcionando pruebas convincentes de que las fibras no cruzadas o directas permanecen laterales en el nervio óptico y el quiasma de humanos y primates.

El Dr Rafael Muci concluiría afirmando que la historia ha demostrado que el conocimiento todavía está inconcluso; “aunado a las frescas ideas de los nuevos tiempos y a las maneras de resolver mediante la tecnología las complejas ecuaciones que las preguntas suscitan, cada vez se progresa más en la comprensión de los cabos que quedaron sueltos. Y así será en el devenir de los tiempos…

Maracaibo, martes 19 de abril del año 2022