Ruy Pérez Tamayo: El nacimiento de la patología.

Ruy Pérez Tamayo

EL NACIMIENTO DE LA PATOLOGÍA

Existe consenso entre todos los historiadores en considerar a Antonio Benivieni (1440-1502) como el padre de la patología. Este juicio se basa en su libro, De Abditis Nonnullis ac Mirandis Morborum et Sanationum Causis (De las causas ocultas y admirables de las enfermedades y de sus curaciones), que apareció cinco años después de su muerte. Entre otros datos, el volumen contiene los protocolos de 15 autopsias realizadas para determinar la causa de la muerte o el sitio de la enfermedad. Cada caso comienza con una breve descripción de la enfermedad clínica, seguida por los hallazgos importantes de la autopsia; a menudo Benivieni incluye observaciones finales con la intención de establecer correlaciones anatomoclínicas. El caso XXXVI dice lo siguiente: Endurecimiento del estómago Mi tocayo, Antonio Bruno, retenía por corto tiempo el alimento que había ingerido y lo vomitaba sin digerir. Fue tratado cuidadosamente con toda clase de remedios para aliviar problemas gástricos, pero como ninguno le sirvió para nada se adelgazó por su desnutrición hasta que sólo le quedaban piel y huesos, y finalmente murió. El cadáver se abrió por razones de beneficio público. Se encontró que la apertura de su estómago se había cerrado y se había endurecido hasta la parte inferior resultando en que nada podía pasar a los órganos distales, por lo que la muerte era inevitable. Aquí la observación clínico-patológica es escueta, casi telegráfica, pero el diagnóstico puede hacerse a pesar de los 500 años que nos separan de él: se trata de un cáncer del estómago, de la variedad conocida como linitis plástica. Benivieni es importante como precursor de un método para el estudio de la enfermedad, la correlación anatomoclínica, que a lo largo de más de cinco siglos ha proporcionado información muy útil, y todavía lo sigue haciendo. Pero Benivieni formaba parte de su época y en su obra se encuentran relatos de exorcismos y demonios junto a observaciones anatómicas; además, cita con frecuencia a Galeno y a Avicena como autoridades, y sus tratamientos estaban dirigidos a recuperar el equilibrio perdido de los “cuatro humores”.

Otro personaje importante para el desarrollo de la patología (y de otras ciencias) fue Jean Fernel (1497- 1558) profesor de medicina en París, que además era filósofo, matemático, astrónomo y filólogo. En 1554 publicó su obra Universa Medicina, que está dividida en tres partes: fisiología, patología y terapéutica. La sección de patología es la más extensa y en ella las enfermedades se clasifican en generales y especiales; estas últimas se dividen en las que afectan órganos por encima del diafragma, las localizadas en estructuras subdiafragmáticas y las externas. Desde otro punto de vista también se clasificaban en simples, si afectaban sólo parte de un órgano, compuestas si estaba afectado todo el órgano, y complicadas si estaban comprometidas las relaciones entre diferentes órganos. Ocasionalmente se mencionan datos de autopsias, casi siempre relacionados con algún síntoma, pero en forma demasiado breve como para permitir su interpretación. Este libro fue uno de los textos más leídos en los siglos XVI y XVII, e influyó en la aceptación de que no hay una sino muchas enfermedades y que algunas son localizadas.

Dos autores del siglo XVII fueron importantes, tanto por sus observaciones originales como por sus textos, que fueron recopilaciones extensas de todo lo publicado hasta entonces sobre autopsias. El primero fue Johann Schenck von Grafenberg (1530-1598), de Friburgo, cuyo libro Observationum Medicarum Rararum apareció en 1597; el segundo fue Theophilus Bonettus (1620-1689) de Ginebra, cuya obra Sepulchretum Anatomicum Sive Anatomía Práctica se publicó en 1679. Los dos tratados son colecciones de casos publicados por otros autores, pero reunidos sin criterios de selección ni juicio crítico, por lo que debemos felicitarnos, ya que incluyeron casi todo el material que existía hasta sus respectivas épocas, si bien en la actualidad es difícil distinguir en sus páginas entre la realidad y la fantasía. La obra de Bonettus está formada por dos gruesos tomos con 1,700 páginas y contiene los resúmenes de más de 3,000 protocolos de autopsias, incluyendo los de Benivieni, Glisson, Willis, Vesalio, Riolano, Wepfer y muchos más. Este libro no sólo es importante como la mayor colección de casos publicada en la historia, sino porque además sirvió de texto y de estímulo a Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) quien representa la cumbre de la correlación anatomoclínica en el Renacimiento. Morgagni fue profesor de anatomía y de medicina en la universidad de Padua durante 56 años, dedicados a la cátedra, a estudios de anatomía y al ejercicio de la medicina clínica; era un maestro muy popular y respetado, médico y amigo de papas y cardenales, quien dedicó sus pocas horas libres al estudio de los clásicos y de la arqueología. En 1761, cuando Morgagni tenía 79 años de edad, publicó su monumental obra De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis, que contiene las historias clínicas y los protocolos de autopsia de más de 700 casos, en la que todos los datos, tanto de los síntomas del paciente como de los hallazgos en la autopsia, están descritos con gran minuciosidad y detalle; Morgagni siempre intenta establecer corrrelaciones entre los datos clínicos y los órganos alterados en la autopsia y relacionados con ellos. De Sedibus contiene descripciones de aneurismas sifilíticos de la aorta, meningitis secundaria a otitis purulenta, hiperostosis frontal, atrofia amarilla aguda del hígado, úlcera péptica gástrica, gomas cerebrales, ileítis regional, cáncer gástrico, endocarditis bacteriana, estenosis mitral, aterosclerosis coronaria, quistes del ovario, cirrosis hepática, hemorragia cerebral, estenosis e insuficiencia aórticas, tetralogía de Fallot, cálculos biliares y urinarios, quistes de los plexos coroides, estenosis pulmonar, esplenomegalia, fiebre tifoidea, neumonía, quistes paratesticulares (hidátide de Morgagni) y muchas enfermedades más. De Sedibus no es un tratado de anatomía patológica (no tiene figuras) ni un libro de medicina, sino más bien es un extenso comentario sobre el Sepulchretum de Bonettus con algunas enmiendas y muchas adiciones, sobre todo en detalles de correlación anatomoclínica. Esta etapa del desarrollo de la ciencia de la enfermedad se cierra con el firme establecimiento del principio de que los síntomas clínicos se explican por alteraciones anatómicas, lo que sirvió de base para los trabajos de Laennec, Bright, Skoda y muchos anatomistas clínicos del siglo XIX. También quedó establecida la utilidad de los estudios posmortem para el avance de la medicina. Sigerist rindió tributo al genio de Morgagni con las siguientes palabras:

Esperamos de todo médico tacto y seriedad moral, pero del patólogo lo esperamos en grado máximo. A éste llegan los muertos, personas que los médicos no pudieron salvar. A menudo la autopsia demuestra la insuficiencia de los conocimientos humanos. En estos casos el patólogo no debe desempeñar el papel de juez sino que debe servir de ayuda y ser un consejero. Es bueno que un hombre tan profundamente consustanciado con su misión haya estado en los comienzos del desarrollo de la ciencia de la anatomía patológica.

APARICIÓN DE LOS TEJIDOS

El siguiente paso importante en la evolución de la patología fue dado por Marie François Xavier Bichat (1771- 1802), un médico francés que trabajó en París y murió antes de cumplir 31 años de edad. Bichat (figura 1-6) fue alumno y protegido del gran cirujano Desault, y en 1800 fue nombrado médico del Hôtel-Dieu; trabajaba día y noche en las salas clínicas, en el laboratorio y en la sala de autopsias, se dice que en un año realizó personalmente más de seiscientas autopsias y que su único descanso era cambiar de un tipo de trabajo a otro. En 1800 apareció su Traité des Membranes, en el que siguiendo una idea de Pinel, Bichat propone que los órganos están formados por elementosllamados “tejidos” (tissus); que tejidos similares forman parte de diferentes órganos y que ésta es la razón de la aparición de síntomas idénticos cuando la enfermedad afecta distintos órganos. En su Anatomie Générale, de 1801, Bichat señala que existen 21 tejidos diferentes (tabla 1-1), caracterizados por distintas propiedades, que fueron estudiados y distinguidos por medio de varios métodos como “la acción de varias sustancias químicas, el calor, el agua, el aire, los ácidos, los álcalis, la sal, la desecación, la maceración, la putrefacción, el agua hirviente, etcétera.” En ningún momento Bichat utilizó el microscopio, del que desconfiaba profundamente. Su obra contrasta con la de Morgagni, quien vivió más de 90 años y después de haber trabajado durante más de 50años dejó sólidamente establecida la patología en correlaciones entre síntomas clínicos y órganos lesionados; en cambio, Bichat sólo trabajó activamente ocho años (dos después de su nombramiento en el Hôtel-Dieu y sin haber sido designado oficialmente como docente en la Facultad de Medicina), pero a su muerte había logrado establecer el concepto de los tejidos como subuniddes de los órganos internos y desplazar de éstos el asiento de las enfermedades, identificándolo en los tejidos.

PATOLOGÍA CELULAR

El siguiente paso en la búsqueda del sitio de la enfermedad lo dio Rudolf Virchow (1821-1902), alumno de Müller y de Schönlein en Berlín. Virchow desempeñó la primera cátedra de patología de Alemania, establecida en Würzburg para él cuando tenía 28 años de edad, pero después de siete años regresó a Berlín a ocupar la misma cátedra, que incluía un instituto en el hospital de La Charité. Dos años después Virchow dio una serie de conferencias para médicos generales que aparecieron en forma de libro el 8 de agosto de 1858, con el nombre de Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehere (Patología celular y sus bases en la fisiología y patología de los tejidos). Éste es uno de los libros más importantes en la historia de la medicina y seguramente la contribución más sobresaliente del siglo XIX al progreso de la medicina científica. Virchow tomó el concepto recién surgido de la célula como el componente unitario de todos los sistemas vivos conocidos (propuesto por Schwann y Schleiden en 1848) y lo colocó en el cen-tro de la medicina, junto con su concepto de patología celular. Avanzando dentro del pensamiento de Morgagni, que localizaba la enfermedad en los órganos, y de Bichat, que la identificaba en los tejidos, Virchow propuso que si las células son los componentes de los órganos y de los tejidos, entonces el sitio último de la enfermedad es la célula.

El concepto de Virchow fue más allá de los límites estrechos impuestos por distintas técnicas. Para penetrar en la naturaleza de la enfermedad hay que hacerlo no con los métodos de la anatomía patológica, o de la bioquímica patológica, o de la fisiología patológica, sino con la unión armónica y complementaria de todas ellos y de otras especialidades que puedan contribuir. Virchow dijo: “La enfermedad es la vida en condiciones anormales”, por lo que sólo puede comprenderse con la misma integración de métodos necesaria para el conocimiento de la vida normal.

“El nacimiento de la patología” está tomado del libro de Ruy Pérez Tamayo y Eduardo López Corella PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA 4Ta Edición. Editorial Panamericana.

Para su divulgación es publicado aquí en :  

lapesteloca.blogspot. com ; 18 de abril del año 2016 en Maracaibo.