lunes, 21 de marzo de 2016

Comentarios breves sobre el adecuado manejo de las biopsias.



BREVES COMENTARIOS SOBRE UN
ADECUADO MANEJO DE LAS BIOPSIAS *

Jorge García Tamayo
Laboratorio de Patología Molecular, Maracaibo, Venezuela.



La biopsia es un procedimiento quirúrgico que con frecuencia resuelve situaciones críticas para la vida de los pacientes. Quien examina y dictamina el diagnóstico de las biopsias es el médico anatomopatólogo, también conocido como, el patólogo. Del médico patólogo, la gente que conoce su trabajo, algunas veces tiende a creer que sus opiniones son “más científicas” que las de muchos de sus otros colegas médicos. Esta es una “perversión mística” que puede convertirse en un boomerang, si el patólogo se la cree”( 1 ). El patólogo debe estar preparado para reconocer, usualmente mirando a través de un microscopio, las causas y los efectos que las enfermedades provocan en los tejidos, para lo cual debe estar bien entrenado y actualizado si quiere cumplir una labor eficiente.

La importancia de manejar adecuadamente las biopsias dependerá no solo del patólogo, también de otras personas e igualmente de diversos factores y circunstancias que serán brevemente analizados a continuación. Para un adecuado manejo de la BIOPSIA, son varios los requerimientos que deben ser atendidos por todos quienes manejan el material quirúrgico, desde el personal de enfermería en las salas de cirugía, el cirujano que extrae el material y que escribe la solicitud del examen, hasta el personal que transporta la biopsia y quien la recibe y la procesa en el laboratorio de patología, y al final, la responsabilidad será del patólogo que examina la muestra y la diagnostica mirando las preparaciones histológicas por un microscopio.  

Por lo tanto es necesario entender que la información es para el patólogo, necesaria, básica, fundamental e indispensable. Esta viene escrita en una hoja de papel ( boleta ) y deberá ser escrita por el médico, frecuentemente por un cirujano consultante. La información escrita debe ser precisa, detallada y suficiente para que el patólogo pueda hacer bien su trabajo. Lamentablemente, esta situación, no siempre se produce. El médico cirujano que toma la muestra de biopsia debe entender que con ella y a través de “la boleta”, le está haciendo a un colega ( el médico patólogo ) una consulta y deberá cumplir algunos requisitos indispensables al llenar la solicitud de biopsia :1-Nombre y apellido.  2-Edad.  3-Sexo.  4-Sitio de la lesión.  5-Evolución de la lesión en el tiempo.  6-Procedimiento quirúrgica realizado.

No se puede creer que el patólogo sea un “sabelotodo” y que el material que le lleven y que él recibe (“venga como venga”) tendrá que resolverlo, por aquello de que “él sabe…”. La falta de información adecuada y completa es un defecto frecuente. Un ejemplo de desinformación se da cuando existe un tumor en el cuello que se supone está en un ganglio linfático, y como usualmente ocurre, no se le informa al patólogo la región de donde proviene. Ganglio del cuello, es el diagnóstico clínico, y de allí en adelante las opciones son muchas y es porque desconocen que dependiendo tan solo de la localización el patólogo puede tener una idea del sitio de donde proviene el tumor primario. Un ganglio sub digástrico puede mostrar metástasis de tumores de la cara lateral y posterior de la lengua, de la amígdala y del paladar. Un ganglio submaxilar puede mostrar células neoplásicas provenientes de la piel de la cara en su parte lateral, o de la parte anterior de la lengua, o del piso de la boca. Los ganglios sub mentonianos recibirán tumores situados en los labios y en la región anterior del piso de la boca. Los ganglios yugulares medios que se encuentran adosados a la cara anterior del esternocleidomastoideo mostrarán metástasis de tumores de la laringe y de la faringe. Los ganglios yugulares inferiores pueden mostrar metástasis de la glándula tiroides y de la región cervical del esófago. Los ganglios escalenos anteriores, de un lado o del otro, alojarán  tumores de primarios por debajo de la clavícula. Los ganglios cervicales postero-inferiores pueden mostrar metástasis de tumores de la hipofaringe y de la glándula tiroides. Los ganglios cervicales posteriores, pueden albergar células metastásicas de tumores situados en la nasofaringe. Si la patología del ganglio no es metastásica sino del sistema linfohematopoyético, el ganglio debe ser resecado totalmente, no un fragmento o un solo sector del mismo, menos aún punciones, una práctica nefasta que facilita las cosas para el cirujano pero que crea problemas para el paciente. Los ganglios linfáticos se tiene que extraer totalmente, el ganglio completo, y esto es muy necesario ya que el compromiso del mismo puede ser parcial, o focal, y siempre será necesario evaluar la citoarquitectura ganglionar.

Estos datos sobre lo necesaria que puede resultar una información tan elemental como es la de la localización de una metástasis en el cuello, nos llevan a una reflexión sobre el trabajo del patólogo y obliga a que el patólogo insista en que le sean suministrados todos los datos. Si lo solicita, puede que el médico tratante se moleste, o que recapacite, pero el patólogo está obligado a exigir que le entreguen una información completa. No debe existir el llamado “patólogo de laminita”, así denominábamos a los patólogos que pretende hacer diagnóstico sin la información basándose simplemente en sus habilidades como “diagnosticador microscópico”. Quizás no sea tan mística pero si puede transformarse en otra “perversión” si el diagnosticador se siente demasiado confiado de sus poderes, pues para nadie es un secreto que el diagnóstico es siempre un ejercicio subjetivo, y depende de muchos factores para transformarlo en una lista de algoritmos mentales. Entre el médico clínico, el cirujano, el oncólogo y el patólogo tiene que existir una comunicación muy estrecha. Al patólogo le toca hacer el examen macroscópico de las muestras, los cortes por congelación o biopsias per-operatorias y debe igualmente examinar con el microscopio la patología presente en las muestras de cada caso. Si la información no es completa, el trabajo diagnóstico puede padecer de fallas elementales.  Eso de que “el patólogo tiene siempre la última palabra” no es un dogma, ni mucho menos. El patólogo debe asumir el diagnóstico que hace sin orgullo, sin falso prestigio, sin dejarse presionar (esto es muy importante en el momento de las biopsias per-operatorias ), sin asomos de pedantería y sin atisbos de complacencia… De mi libro “Más reflexiones sobre la patología y el país” ( 2 ), extraje estas líneas: “Hay un detalle en el que quiero insistir. Al patólogo nunca le estará permitido mentir. Sin verdades a medias, sin mentiras piadosas, sin titubear ni pensar dos veces si es necesario reconsiderar una opinión juiciosa”…

Las biopsias pueden ser incisionales cuando se extrae una parte de la lesión y excisionales cuando se extrae la lesión completa. Las lesiones deben estar limpiamente resecadas, esto implica cortes hechos con una buena y nueva hoja, llámese bisturí, hojilla o cuchillo, para no tener un tercer grave problema, el maltrato del material biopsiado. El machacamiento de las piezas se produce usualmente por las pinzas y es muy grave cuando se trata de biopsias por  trucut o por punción con aguja de una lesión pleural, de mama o de un tumor sólido. Deben conservarse de preferencia los límites con el tejido sano en los mismos. Ya mencionamos antes que las biopsias por punción o por trucut que no deben ser nunca utilizadas para hacer el diagnóstico de linfomas o de infiltraciones leucémicas en los ganglios linfáticos ya que se pierde la noción de la arquitectura ganglionar que es muy necesaria para arribar a conclusiones diagnósticas. El maltrato del material de biopsia, sobretodo de muestras endoscópicas o de punciones, también puede producirse en el laboratorio de patología por inadecuado manejo de las muestras. Como consecuencia de defectos en la resección de una lesión o de maltrato de los fragmentos se pueden producir informes imprecisos como serían: “material inadecuado para su interpretación”, o “material insuficiente para emitir un diagnóstico”. En este sentido es necesario recalcar que si el material es inadecuado y, o insuficiente, el patólogo debe solicitar una nueva biopsia, sin caer en la tentación de “sobrediagnosticar” algo que no se ve aunque se intuye.

Para lograr una fijación eficiente estas son algunas de las recomendaciones principales. Debe existir 10 veces más formol que el volumen del material a fijar. La fijación debe ser de inmediato, no unas horas después, ni al día siguiente. El formol debe ser al 10 % en una solución tamponada o “bufferada” con alguna sal. La fijación no debe prolongarse por más de 24 a 48 horas en un formol que siempre tiene que tener el pH controlado entre 7 y 7.2. Con esta fijación, el material puede utilizarse para estudios de inmunohistoquímica y si es necesario hasta de microscopía electrónica.

Las biopsias, de manera general, pueden ser hechas por  1) Aspiración con aguja, 2) Punción por aguja fina. 3) Biopsia por trucut. 4) Biopsia incisional. Existen biopsias endoscópicas, y biopsias por cirugía estereotáxica. En algunos sitios como en el cuello uterino, las biopsias se pueden tomar por termocauterio, con bisturí, o con pinzas para biopsias como se pueden también utilizar para las lesiones dermatológicas. En la biopsia de una lesión neoplásica debe haber suficiente tumor, buena preservación, y la muestra debe ser procesada adecuadamente.
En las biopsias para las enfermedades neoplásicas del sistema linfohematopoyético que involucre ganglios linfáticos, los ganglios deben ser extraídos completalmente adoptando en su manejo los cuidados ya mencionados.

Hay diversos tipos de biopsia pero en todas, el material que se extrae debe ser siempre cuidadosamente tratado, por pequeña que sea la muestra. El material de las biopsias debe siempre ser tratado con mucho cariño... Esto implica que todo el personal que maneja este material debe estar absolutamente consciente de la responsabilidad de lo que hace. Quien manipula las muestras en los laboratorios de Anatomía Patológica debe saber que en un minúsculo fragmento que se pierda pueden estar  las células malignas, las que servirán para hacer un diagnostico correcto y poder ofrecerle al paciente un tratamiento adecuado. El patólogo podrá hacer un diagnóstico certero solamente si tiene un material suficiente, adecuadamente fijado y bien procesado.

Al llegar la biopsia al área de patología, igualmente habrá que guardar medidas muy estrictas para que los tejidos se preserven de la manera más adecuada y el patólogo pueda hacer el diagnóstico. Todo el personal que trabaja en esto debe estar conectado, como los eslabones de una cadena, que al romperse por cualquier sitio, en el momento de la toma de la muestra, al fijarla, al trasladarla, al incluirla en parafina, al cortarla, al mirarla en el microscopio o al diagnosticarla, se producirá una falla que puede ser decisiva para la vida de un paciente. Solo con la adecuada preparación de todo el personal que trabaja en las distintas instancias que ha de recorrer la   biopsia  podrá el patólogo  lograr su  objetivo:  un diagnóstico acertado.



Referencias

1-     Rambo OA. The limitations of the histologic diagnosis. Proc Rad Ther 1962, 2: 215
2-     García Tamayo J. Reflexiones de un anatomopatólogo. 1991, Soc Ven Anat Pat Edits.


Repuesto en el blog lapesteloca.blogspot.com, desde Maracaibo, en el mes de marzo del año 2015


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