Enfermedad de Whipple

 

El Tropheryma whipplei, es una bacteria del Filo Actinomycetota, Clase Actinomycetia, del Orden de los Actinomycetales y del Genero Tropherayma, causante del cuadro clínico conocido como enfermedad de Whipple. Mientras que el organismo T.whipplei es categorizado como una actinobacteria Gram positiva, el organismo al usar las tinciones es comúnmente encontrado como una bacteria Gram negativa.

 

George Hoyt Whipple probablemente observó originalmente con una tinción de plata a esta bacteria con forma de varillas. Habría de ser gracias al análisis de la enfermedad que causaba en el intestino, mediante una técnica amplificada, el PCR ARN 16s bacteriano, como se descubrió que esta bacteria era un patógeno infeccioso del hombre no detectado hasta ese momento y no recibió su nombre hasta el año1991 después de que partes del genoma bacteriano fueron secuenciados cuando el nombre Tropheryma whippelii fue propuesto originalmente, pero el nombre cambió a Tropheryma whipplei en 2001.

 

Los bacilos de Whipple son bacterias con una membrana trilaminar inusual y una pared celular similar a la de las bacterias grampositivas. Históricamente se había creído que Tropheryma whipplei era una infección bacteriana gastrointestinal primaria extremadamente rara y que ocasionalmente puede propagarse a sitios extraintestinales para causar enfermedad, incluido el sistema nervioso central. Sin embargo, estudios recientes particularmente en niños, realizados en Francia y en Ghana revelaron tasas significativamente altas de Tropheryma whipplei detectados en casos de diarreas agudas en comparación con controles asintomáticos. 

 

T. whipplei se encuentra ubicuamente en el medio ambiente, sigue siendo una enfermedad rara con una incidencia anual inferior a 1 por 1000.000 habitantes, lo que sugiere el papel de los factores del huésped. Se informa de una mayor prevalencia de la bacteria en hombres de ascendencia europea. Además, T. whipplei puede detectarse en hasta un 35% de los portadores sanos, lo que refuerza el papel de un polimorfismo subyacente en la determinación de la aparición tardía de la enfermedad. La contribución de un trasfondo genético a la evolución de la enfermedad de Whipple fue apoyada recientemente por la asociación de la enfermedad de Whipple con los alelos HLA DRB1*13 y DQB1*06. 

La enfermedad de Whipple afecta predominantemente a hombres blancos de 30 a 60 años. Si bien compromete muchas partes del cuerpo (p. ej., corazón, pulmón, encéfalo, cavidades serosas, articulaciones, ojos, aparato digestivo), casi siempre hay compromiso de la mucosa del intestino delgado. Los pacientes afectados pueden tener defectos sutiles de la inmunidad mediada por células que los predisponen a la infección por T. whipplei. Aunque se postula que existe una asociación entre la enfermedad de Whipple y el gen HLA-B27, esto no se ha confirmado.

 

Los cuatro síntomas cardinales de la enfermedad de Whipple son artralgia, diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso; en general, los primeros síntomas son artralgias y fiebre. Los síntomas intestinales como, la diarrea acuosa, esteatorrea, dolor abdominal, anorexia, y el descenso de peso, se manifiestan en estadios más avanzados, a veces años después del síntoma inicial. Puede haber hemorragia digestiva macroscópica u oculta. En los pacientes diagnosticados en etapas evolutivas avanzadas, la malabsorción puede ser grave. Otros hallazgos son mayor pigmentación cutánea, anemia, linfadenopatías, tos crónica, serositis, edema periférico y síntomas del sistema nervioso central.

 

A pesar de toda esta sintomatología, el diagnóstico de la enfermedad de Whipple puede pasar inadvertido en pacientes sin síntomas digestivos prominentes. Es necesario sospechar enfermedad de Whipple en hombres blancos de mediana edad que presentan artritis y dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso u otros síntomas de malabsorción. Los pacientes deben ser sometidos a endoscopia alta con biopsia de intestino delgado; las lesiones intestinales son específicas y diagnósticas.

 

Las alteraciones más graves se localizan en el segmento proximal del intestino delgado. La microscopia óptica muestra macrófagos ácido peryódico de Schiff-(PAS-positivos) que distorsionan la arquitectura de las vellosidades. Se observan bacilos grampositivos pero negativos con tinción acido-alcohol-resistente (T. whipplei) en la lámina propia y en los macrófagos. Si el T. whipplei no se ve, pero todavía se sospecha enfermedad de Whipple en forma clínica, se deben indicar PCR (polymerase chain reaction) e inmunohistoquímica. Se debe diferenciar la enfermedad de Whipple de la infección intestinal por Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), que causa signos histológicos similares. Sin embargo, la tinción acido-alcohol-resistente es positiva para MAI.

 

La enfermedad no tratada es progresiva y fatal. Para tratarla muchos antibióticos que son curativos, como el Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), la penicilina, o las cefalosporinas. El tratamiento de la enfermedad de Whipple se inicia con ceftriaxona (2 g IV por día) o penicilina G (1,5 a 6 millones de unidades IV cada 6 horas) durante 2 a 4 semanas. Este régimen es seguido por un curso de terapia oral a largo plazo con trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg 2 veces al día durante 1 año) o una combinación de doxiciclina (100 mg 2 veces al día durante 1 año) e hidroxicloroquina (200 mg 3 veces al día durante 1 año).

 

Los pacientes alérgicos a las sulfas pueden usar como sustituto penicilina VK por vía oral o ampicilina. La mejoría clínica es rápida, con resolución de la fiebre y las artralgias en unos pocos días. Por lo general, los síntomas intestinales desaparecen en el término de 1 a 4 semanas. Para confirmar la respuesta al tratamiento, se puede practicar PCR en materia fecal, saliva u otro tejido. Otros especialistas recomiendan repetir la biopsia después de 1 año, con microscopia para documentar la presencia de bacilos (no solo macrófagos, que pueden persistir durante años después de un tratamiento exitoso) junto con PCR.

 

Las recaídas son comunes y pueden producirse después de años. Si se sospecha una recaída, se deben realizar biopsias de intestino delgado o hacer PCR (independientemente de los sistemas afectados) para determinar la presencia de bacilos libres.

 Maracaibo, viernes 24 de enero del año 2025