Detalles sobre el “ojo clínico”

Detalles sobre el “ojo clínico”

El diagnóstico de las enfermedades dependió, hasta hace no mucho tiempo, de la agudeza sensorial del médico. Lejos de sentir nostalgia, Francisco González Crussí en Septiembre 2019 recordaba en un ensayo, la relación que los doctores solían tener con el paciente, antes de que ésta fuera desplazada por la actual tecnología. El autor es un prominente patólogo mexicano y sintiendo tener que fragmentar y perder partes de su maravilloso texto, me he tomado la libertad de copiar detalles de su ensayo “Reminiscencias sobre “el ojo clínico”, para ofrecérselo a ustedes en mi blog.

“Hace ya casi seis décadas que mis compañeros y yo asistíamos, aturdidos y no poco intimidados, pero desbordantes de ilusión juvenil, a las demostraciones que médicos experimentados ofrecían para nosotros los humildes, insignificantes aprendices del arte de curar, en las salas de un antiguo hospital de la Ciudad de México… Las salas de enfermos recordaban las descripciones de hospitales salidas de la pluma de Zola, de Pirandello, de Pérez Galdós, y quizá de George Orwell… Las camas estaban separadas entre sí por tenues cortinajes suspendidos de argollas que podían deslizarse sobre un armazón que rodeaba cada cama individual… El sufriente que rehusaba contemplar la miseria de al lado era impotente para detener el sonido de los carraspeos, las toses, los quejidos o los estertores agónicos del vecino…Por nuestro comportamiento y actitudes, los médicos y estudiantes de entonces bien hubiéramos podido figurar como protagonistas en las novelas de los autores antes mencionados.

He aquí un hecho comprobado, digno de reflexión y causa de maravilla: la medicina que se practicaba entre nosotros en las décadas de 1940 y 1950 estaba mucho más cerca de la medicina que enseñaban los médicos europeos  más de cien años antes que de la medicina actual… La causa del desfase fue la poca injerencia de la tecnología diagnóstica. No había tomografía computarizada, ni resonancia magnética, ni ultrasonido, ni exámenes de biología molecular... Así pues, para colectar la información que conduce al diagnóstico, los médicos estaban obligados a depender en buena parte de su propia capacidad sensorial. Tenían que mirar al paciente con esmero, escuchar con extremada atención los sonidos provenientes del interior del cuerpo enfermo, palpar cuidadosamente su superficie exterior y a través de esta sus planos profundos, y luego, venciendo todo sentimiento de repugnancia, oler cuanto del cuerpo emanaba. En una palabra, el médico debía sentir al paciente.

“Pasar visita” es una añeja tradición, de la cual sin duda todos los estudiantes de medicina guardamos imborrables recuerdos.-“A ver, muchacho ¿qué me puedes decir, sin conocer la historia y antes de hacer el examen físico, sobre este pacientito?”…La idea era refinar la capacidad sensorial del diagnosticador empezando por la vista, cuyo prestigio heurístico nadie ha disputado nunca. Desde los antiguos griegos, la vista es “el más noble de los sentidos” y el más apto para alcanzar nuevos conocimientos. De ahí que el primer paso en el examen físico de los enfermos sea la inspección... El observador atento, se nos enseñaba, es capaz de detectar sutiles indicios diagnósticos en detalles aparentemente triviales que escapan al común de las gentes… La postura, la actitud, los gestos, la actividad del paciente: todo debe notarse con atención. Las personas con intenso dolor abdominal tienden a adoptar posiciones características útiles para el diagnóstico: las rodillas flexionadas hacia el tórax (posición “fetal”) cuando hay irritación peritoneal; recostados sobre el vientre si el dolor se origina en alguna víscera, o inquietos y de pie cuando hay obstrucción intestinal o presencia de un cálculo en las vías urinarias.

Toda una mitología del “ojo clínico” se formó durante lo que podríamos llamar la época heroica de la medicina. El gran Joseph Bell (1837-1911), profesor de la afamada escuela de medicina de Edimburgo, interrogando a un paciente que veía por primera vez, dejó atónitos a los estudiantes que presenciaban la entrevista con comentarios que implicaban que sabía cuál camino había tomado el paciente para llegar a la consulta, que sabía dónde trabajaba y que tenía un hijo menor que había dejado al cuidado de alguien... Hazañas deductivas de tenor “detectivesco” son parte de la tradición médica. No es ocioso señalar que sir Arthur Conan Doyle (1859-1930)… también fue médico, escocés y alumno del doctor Joseph Bell en su nativo Edimburgo…gracias a estas enseñanzas pudo crear a Sherlock Holmes… El buen diagnosticador era manifiestamente un exquisito oyente. El cardiólogo experto escuchaba los ruidos cardiacos y podía distinguir sutilísimos soplos, chasquidos, crujidos y fenómenos vibratorios que le permitían, por su carácter y posición, determinar la clase de padecimiento que afectaba al corazón. 

Es un hecho que el virtuosismo auditivo en la medicina data de la invención del estetoscopio por René-Théophile-Hyacinthe Laënnec (1781-1826)… Los antiguos griegos tuvieron esa curiosidad. Hipócrates habló de la “sucusión” (del latín succutere, arrojar desde abajo, de sub, abajo, + quatere, sacudir vigorosamente), procedimiento que consistía en sentarse junto al paciente, tomarlo por los hombros, sacudirlo violentamente… e inmediatamente aplicar el oído directamente al tórax del sacudido: en caso de haber líquido en la cavidad torácica, se escuchará un chapoteo. …No bastaba conocer la anatomía normal (cosa que no se logró cabalmente antes del siglo XVI y Vesalio) sino que, además, había que construir una anatomía patológica, una descripción pormenorizada de las alteraciones estructurales que las enfermedades producen en las diversas partes del cuerpo.

Esto último fue lo que construyeron los clínicos franceses del siglo XIX mediante la práctica rutinaria de autopsias en aquellos enfermos fallecidos que habían estudiado en vida. El paradigma diagnóstico decimonónico era sobre todo anatomopatológico, y este mismo paradigma se nos enseñaba a los estudiantes de medicina todavía durante la primera mitad del siglo XX. Debíamos representarnos mentalmente, mediante las percepciones de los sentidos, el estado en que se encontraban los órganos.... Los tratados médicos del decimonónico se extienden en toda clase de detalles: el aliento de los diabéticos no controlados es comparable al olor de manzanas maduras o descompuestas; el de los niños con gusanos intestinales (Ascaris) recuerda el ajo (lo mismo el envenenamiento por arsénico); el de los diftéricos es dulzón, pútrido; los pacientes con escrófula despiden un olor a cerveza rancia; el olor de enfermos con fiebre tifoidea se comparó con el del pan recién horneado; los niños con fenilcetonuria emiten un peculiar olor “mohoso” que las madres reconocen tempranamente; en los envenenados con cianuro el olor es altamente característico, de “almendras agrias”; y así con muchos otros padecimientos. 

¿Cómo será “pasar visita” en el hospital del futuro? …el instructor junto con sus alumnos se recogen en un recinto apartado, cada uno con su computadora portátil, su laptop; y todos, con la mirada fija sobre la pantalla luminosa del respectivo aparato, discuten los datos que ahí se exhiben. Así es “la visita”. ¿Y el enfermo? El paciente es el ausente... Todo está ahí y todo es recuperable con un clic. Al final de la sesión, el instructor y sus alumnos irán a saludar –muy brevemente– al enfermo. Apenas como concesión pro forma a la vieja tradición de “pasar visita”.

El paradigma médico moderno ya no es anatomopatológico. Ahora es molecular y bioquímico. Para descubrir qué ocurre a un nivel tan exquisitamente básico, no es necesario ir a palpar y percutir el abdomen del paciente, pues está demostrado que su fiabilidad diagnóstica es inferior a una imagen obtenida por ultrasonido. No insistiré más. Que la tecnología aleja al médico del paciente es tema trillado hasta el exceso. La primera placa radiográfica desvió la atención del médico hacia el nuevo invento; desde entonces, cada nueva técnica es un obstáculo más interpuesto entre médico y paciente; la distancia entre ambos no ha dejado de crecer. 

Confío en que “la visita” en el hospital del futuro no seguirá el derrotero que parece estar empezando a tomar en algunos países. Hay suficientes médicos juiciosos y experimentados que saben que la presencia concreta del médico y su sana relación con el paciente son parte esencial del tratamiento. El paradigma médico moderno será molecular, pero, “no hay molécula que sustituya a la voz”. …Hablar tal vez no cura el dolor, pero “el dolor hablado duele menos”. No hay evidencia científica que compruebe que la visita personal del médico conlleva beneficios reproducibles, pero “en gran parte de los casos, el médico cura por placebo”.

Maracaibo, martes 22 de octubre, 2019

Francisco González Crussí nació en la Ciudad de México en 1936. Realizó sus estudios en la Facultad de Medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México. Luego de recibirse, emigró a Estados Unidos donde ejerció como médico en Colorado, Lansing y Florida. Se especializó en Patología pediátrica en la Universidad de Florida. Desde entonces, ha ejercido su carrera en Kingston, Ontario, Indiana y Chicago. Durante muchos años se desempeñó como profesor y médico en Chicago; como profesor de patología, en la Northwestern University y como Jefe de la División de anatomía patológica en el hospital Children´s memorial. Fue Editor en jefe de la revista “Pediatric Pathology”. Dentro de su especialidad –la patología pediátrica- ha publicado más de 200 artículos. Se le reconoce como una autoridad en la investigación de los tumores conocidos como teratomas extragonadales. Ha publicado artículos en "The New York Times", "The Washington Post", "Commonweal" y "The New Yorker". En México, sus ensayos se han publicado en "Letras Libres", "Paréntesis", "Reforma" y "Cambio".  En sus ensayos se da una mezcla de erudición y observación muy singular. No sólo trata de temas médicos, sino también de cuestiones relacionadas con las culturas orientales y con la historia de la ciencia.  Por "Notes of an anatomist" ganó en 1985 el premio de ensayo otorgado por la Society of Midland Authors. Muchos de sus ensayos han sido reconocidos por la prensa y la crítica norteamericanas, e incluso han inspirado guiones televisivos y obras teatrales Ha sido residente de la Rockefeller Foundation y becario de la Simon Guggenheim Foundation.